一線醫(yī)保工作者：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》融入工作的3個(gè)方面
文章來(lái)源：民權(quán)網(wǎng) 文章作者：李勝立 責(zé)任編輯：薛皓 點(diǎn)擊數(shù)：
時(shí)間：2021-04-12 09:31
2月19日，國(guó)務(wù)院公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》），這是我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域的首部行政法規(guī)，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保基金使用的監(jiān)督管理有了法律規(guī)范，對(duì)醫(yī)保法治化建設(shè)具有里程碑意義。
《條例》將于5月1日正式施行。按照國(guó)家醫(yī)療保障局的統(tǒng)一部署，今年4月集中宣傳月活動(dòng)的主題為“宣傳貫徹《條例》 加強(qiáng)基金監(jiān)管，旨在通過(guò)多形式、全方位宣傳，推動(dòng)《條例》深入人心。學(xué)習(xí)宣傳貫徹《條例》，是當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的中心任務(wù)，也是在全社會(huì)營(yíng)造共護(hù)基金安全濃厚氛圍的重要安排。筆者認(rèn)為，推動(dòng)《條例》入腦入心，迫切需要從“三化”入手，系統(tǒng)謀劃、協(xié)同實(shí)施，迅速掀起學(xué)習(xí)宣傳貫徹的熱潮。
一、堅(jiān)持常態(tài)化學(xué)習(xí)，準(zhǔn)確把握《條例》精髓要義
對(duì)各級(jí)醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及廣大參保群眾而言，《條例》是確保醫(yī)保基金規(guī)范使用、依法監(jiān)管的“案頭卷”“工具書”，只有做到熟知銘記、學(xué)深悟透，才能內(nèi)化于心、外化于行。概括起來(lái)，就是要實(shí)現(xiàn)“三個(gè)弄清”：
1.弄清《條例》頒布的背景意義。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)?；鹗褂弥黧w多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，基金使用監(jiān)管缺乏統(tǒng)一明確規(guī)范，欺詐騙保問(wèn)題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢(shì)一直比較嚴(yán)峻?！稐l例》因時(shí)因勢(shì)出臺(tái)，是醫(yī)療保障系統(tǒng)認(rèn)真貫徹習(xí)近平法治思想的具體行動(dòng)，是近年來(lái)反醫(yī)保欺詐實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的制度化，順應(yīng)了社會(huì)各界的期盼和呼吁。特別是《條例》彌補(bǔ)了當(dāng)前我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障方面的不足，對(duì)于加快推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管改革、提升醫(yī)保治理法治化水平，更好維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，將產(chǎn)生重要作用。
2.弄清《條例》蘊(yùn)含的特色亮點(diǎn)。《條例》以行政法規(guī)的形式，對(duì)《社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)條文進(jìn)行了細(xì)化，同時(shí)又整合升華了散落在各類政策文件中的醫(yī)保行為規(guī)范，充分體現(xiàn)了完善法治、依法監(jiān)管的根本要求。特別是《條例》立足當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管改革的新形勢(shì)，提出了加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的新舉措。比如，首次具體規(guī)定了參保人的義務(wù)，拓寬了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入行政處罰違法行為的種類，引入了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其法定代表人行政“雙罰制”，將“處罰到人”落到實(shí)處，真正讓《條例》長(zhǎng)出“利齒”。
3.弄清《條例》明確的權(quán)責(zé)要求。醫(yī)保基金使用監(jiān)管相關(guān)主體涵蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)保行政部門等，《條例》分別規(guī)定了上述主體的權(quán)責(zé)以及未履行職責(zé)、義務(wù)應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。比如，規(guī)定醫(yī)保行政部門具有行政檢查、行政處罰、行政強(qiáng)制等權(quán)責(zé)，明確了行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的界限；規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鸬?ldquo;6個(gè)應(yīng)當(dāng)、5個(gè)不得”行為，明確了醫(yī)保普通違規(guī)與惡意騙保的不同法律責(zé)任；規(guī)定參保人員就醫(yī)購(gòu)藥的“3個(gè)應(yīng)當(dāng)、3個(gè)不得”行為，明確了涉嫌騙保且不配合調(diào)查將承擔(dān)暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的法律后果。
二、堅(jiān)持多樣化宣傳，著力營(yíng)造知法守法濃厚氛圍
按照“廣覆蓋、多樣化、重實(shí)效”的要求，緊扣推動(dòng)《條例》入腦入心目標(biāo)任務(wù)，突出抓好“兩個(gè)重點(diǎn)”：
1.擦亮集中宣傳品牌。集中宣傳作為一項(xiàng)常態(tài)化工作，需結(jié)合實(shí)際不斷完善發(fā)展，讓品牌越來(lái)越亮、越來(lái)越響。注重統(tǒng)一性，嚴(yán)格對(duì)照國(guó)家明確的主題、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一宣傳口徑，在此基礎(chǔ)上體現(xiàn)地方特色，不能各唱各的調(diào)、自行其是，影響宣傳效果。突出鮮活性，結(jié)合宣傳解讀《條例》規(guī)定，采取下沉宣講、集中培訓(xùn)、流動(dòng)宣傳等方式，多用群眾喜聞樂(lè)見、通俗易懂的題材，多講群眾聽得懂的語(yǔ)言、能明白的道理，讓宣傳更貼近實(shí)際。體現(xiàn)針對(duì)性，聚焦定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)易發(fā)多發(fā)醫(yī)保違法違規(guī)領(lǐng)域，聚焦跨省異地就醫(yī)、慢性病、特藥使用等重點(diǎn)參保人群，開展精準(zhǔn)宣傳、上門宣傳，從源頭上防控醫(yī)?；?ldquo;跑冒滴漏”。
2.補(bǔ)齊日常宣傳短板。從近年來(lái)國(guó)家以及省區(qū)市開展醫(yī)保基金使用飛行檢查情況來(lái)看，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一般醫(yī)保違規(guī)問(wèn)題較為突出，其中很重要的一個(gè)因素就是，一些醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策疏于學(xué)習(xí)、掌握不夠，部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)基金監(jiān)管政策制度的宣傳，存在重視不夠、忽冷忽熱甚至應(yīng)付“走過(guò)場(chǎng)”的現(xiàn)象，常態(tài)化開展宣傳還有不小差距。補(bǔ)齊日常宣傳短板成為當(dāng)務(wù)之急。融宣傳于為民辦事，結(jié)合開展“我為群眾辦實(shí)事”實(shí)踐活動(dòng)、駐村幫扶等工作，在為民紓難解困、釋疑解惑中宣講醫(yī)保政策、傳遞醫(yī)保關(guān)愛(ài)。融宣傳于經(jīng)辦服務(wù)，不斷豐富拓展醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)涵，加強(qiáng)一線經(jīng)辦人員政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，引導(dǎo)他們既當(dāng)好“辦事員”、又當(dāng)好“宣傳員”，打通政策宣傳的“最后一米”。融宣傳于監(jiān)督檢查，利用開展日?；恕ｍ?xiàng)檢查等時(shí)機(jī)，在發(fā)現(xiàn)查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)問(wèn)題的同時(shí)，注重以案釋法，引導(dǎo)強(qiáng)化行業(yè)自律，幫助建立內(nèi)控長(zhǎng)效機(jī)制。融宣傳于診療服務(wù)，壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保政策制度的宣傳培訓(xùn)責(zé)任，督促醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成守規(guī)自覺(jué)，并讓群眾在看病就醫(yī)過(guò)程中了解、遵守醫(yī)保政策。
三、堅(jiān)持一體化貫徹，切實(shí)提升基金監(jiān)管工作質(zhì)效
《條例》對(duì)相關(guān)主體使用監(jiān)督管理醫(yī)?；穑髁巳轿?、全流程的制度設(shè)計(jì)，為推進(jìn)依法監(jiān)管提供了遵循，也對(duì)我們守法用法提出了新的更高要求。推動(dòng)《條例》要求轉(zhuǎn)化落地，著重應(yīng)把握好“兩個(gè)關(guān)鍵”：
1.在“配套”上下功夫?！稐l例》頒布以來(lái)，國(guó)家層面緊鑼密鼓開展了相關(guān)宣傳解讀、政策培訓(xùn)等工作，下一步，還將陸續(xù)出臺(tái)一系列的配套政策規(guī)定，以增強(qiáng)《條例》的可操作性。特別是關(guān)于基金監(jiān)管的行政處罰自由裁量權(quán)的行使，目前還缺乏具體統(tǒng)一的規(guī)范，需要對(duì)《條例》相關(guān)規(guī)定作出細(xì)化完善。此外，近年來(lái)各地圍繞加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管開展了許多積極有效的探索，有的經(jīng)驗(yàn)做法亟待上升為制度化成果，通過(guò)地方立法的形式予以固化，確?！稐l例》要求落細(xì)落實(shí)。
2.在“落實(shí)”中見成效。緊扣改革主線。對(duì)標(biāo)構(gòu)建完善的醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系，將落實(shí)《條例》與推進(jìn)監(jiān)管改革相結(jié)合，勇于探索、積極推進(jìn)，及時(shí)把監(jiān)管改革成效轉(zhuǎn)化為制度規(guī)范。嚴(yán)守規(guī)范底線。認(rèn)真梳理《條例》賦予的權(quán)、明確的責(zé)，增強(qiáng)法治意識(shí)、法治思維，做到用權(quán)不任性、擔(dān)責(zé)不敷衍，讓監(jiān)管始終在法治軌道上運(yùn)行。引導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)切實(shí)發(fā)揮好醫(yī)?；?ldquo;第一守門人”的作用，牢記《條例》禁令，強(qiáng)化內(nèi)控管理，管好醫(yī)務(wù)人員手中的“筆”，規(guī)范用好“每一分”醫(yī)?；?。提升工作標(biāo)線。順應(yīng)新時(shí)代醫(yī)?；鸨O(jiān)管的新形勢(shì)、新要求，加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，開展綜合監(jiān)管、聯(lián)合執(zhí)法，推進(jìn)智能監(jiān)控，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督員作用，凝聚工作合力，促進(jìn)基金監(jiān)管提質(zhì)增效、提檔升級(jí)。同時(shí)，督促各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配齊配強(qiáng)醫(yī)保管理力量，用好醫(yī)?？己?ldquo;指揮棒”，讓頂風(fēng)違規(guī)者付出代價(jià)，以實(shí)際行動(dòng)筑牢醫(yī)?；鸢踩琳?。
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